Динамическая сегментарная диагностика вертеброгенной транзиторной ишемии спинного мозга (2012) ***
Бойцов И.В. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – М., 2012. – №2. – С.66-72.
Ссылка: http://www.panor.ru/journals/vnpn/archive/index.php?ELEMENT_ID=56238
динамическая сегментарная диагностика вертеброгенной ТРАНЗИТОРНОЙ ишемии спинного мозга
РЕЗЮМЕ. Цель исследования – обоснование и разработка методологии применения динамической сегментарной диагностики как способа тестирования кожных симпатических реакций в процессе комплексного обследования больных с транзиторной ишемией спинного мозга. Обследованы пациенты с вертеброгенной транзиторной компрессией a.radiculomedullaris anterior magna при паусегментарном типе кровоснабжения спинного мозга, всего 25 человек – 19 мужчин и 6 женщин в возрастной категории от 31 до 43 лет. В процессе исследования выявлены особенности изменения интенсивности кожных симпатических реакций при вышеуказанной патологии. Метод динамической сегментарной диагностики предложено использовать как тестовый при проведении комплексного обследования пациентов с ишемией спинного мозга.
Ключевые слова: кожные симпатические реакции, динамическая сегментарная диагностика, ишемия спинного мозга.
DYNAMIC SEGMENTARY DIAGNOSTICS OF VERTEBROGENIC TRANSIENT SPINAL CORD ISCHEMIA
SUMMARY. This article analyzes the possibility of dynamic segmental diagnostics in the medical monitoring of patients with a transient ischemia of the spinal cord. A total of 25 patients with transient ischemia of the spinal cord were observed. It has been demonstrated that there is a direct correlation between the degree of reflectory skin sympathetic reactions on the extremities and the condition of vegetative neurons of the thoracic spinal cord. The author draws on their experience with this type of neurofunctional segmental diagnostics, the ability of the provisional diagnosis of a transient ischemia of the spinal cord.
Key words: skin sympathetic reactions, dynamic segmental diagnostics, ischemia of the spinal cord.
Введение. Около 50% выявленных неврологических синдромов в своей основе имеют поражение позвоночного столба [2]. Широкая распространенность патологии позвоночника среди населения обусловливает вертеброгенные спинальные сосудистые нарушения. Наличие у, более чем 50%, населения паусегментарного типа (обедненного) спинального кровоснабжения с критическими зонами терминального кровотока Zulch'a, ставит дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника среди основных причин сосудистых поражений спинного мозга наряду с позвоночной травмой, опухолями структурных элементов позвоночно-двигательных сегментов, атеросклерозом сосудов позвоночного столба [5]. Паусегментарный тип кровоснабжения спинного мозга характеризуется наличием одной-двух радикуломедуллярных артерий ниже уровня D2 сегмента вместо 5-6 таких сосудов при плюрисегментарном (рассыпном) типе кровоснабжения. В литературе описаны три основных варианта паусегментарного кровоснабжения спинного мозга [3, 4]: 1) наличие у 20,8% населения только a.radiculomedullaris anterior magna (а.Адамкевича), обеспечивающей кровоснабжение спинного мозга ниже уровня D2 сегмента; 2) наличие у 16,7 % населения наряду с а.Адамкевича нижней дополнительной a.radiculomedullaris anterior inferior (а.Депрож-Готтерона); 3) наличие у 15,2 % населения наряду с а.Адамкевича верхней дополнительной a.radiculomedullaris anterior superior. Каждая радикуломедуллярная артерия начинается от сегментарной артерии и идет к спинному мозгу в составе соответствующего сосудисто-нервного пучка в межпозвонковом канале. Вертеброгенная компрессия радикуломедуллярных артерий происходит чаще всего за счет уменьшения просвета межпозвонкового канала при снижении высоты межпозвонкового диска, выпадения последнего в просвет канала, наличия остеофитов в просвете канала, смещения самих позвонков относительно друг друга при ослаблении связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Движения в патологически измененном ПДС уменьшают просвет межпозвонкового канала и еще более способствуют компрессии сосудисто-нервного пучка. При этом контакт костной структуры позвонка, остеофита или выпавшего диска со стенкой артерии вызывает ее временный спазм с развитием преходящих спинальных сосудистых нарушений из-за отсутствия достаточной компенсации из других радикуломедуллярных артерий, что характерно для паусегментарного типа кровоснабжения. Диагностика преходящих нарушений спинального кровоснабжения является не простой задачей для неврологов, так как двигательные и неврологические проявления данной патологии не столь выражены во время ремиссии. В связи с этим разработка и внедрение в практическую неврологию методов диагностики, способствующих выявлению транзиторных спинальных сосудистых нарушений, является в настоящее время актуальной.
Цель настоящей работы – обоснование и разработка методологии применения динамической сегментарной диагностики (ДСД), как способа тестирования кожных симпатических реакций в процессе комплексного обследования больных с транзиторной ишемией спинного мозга. В задачи исследования входило: 1) определение закономерности изменения интенсивности сегментарных кожных симпатических реакций в дистальных отделах верхних и нижних конечностей у здоровых людей и пациентов без нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы, у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, у пациентов со спинальным ишемическим инсультом, у пациентов с преходящими нарушениями спинального кровоснабжения; у пациента с радиационной миелопатией грудного отдела; 2) теоретическое обоснование результатов проведенного исследования.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленной цели и задач все обследуемые были разделены на следующие группы: 1) 20 полностью здоровых людей - 10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 14 до 29 лет; 2) пациенты с заболеваниями основных систем организма, но без патологии со стороны центральной и периферической нервной системы - 36 пациентов (22 мужчины и 14 женщин в возрасте от 14 до 67 лет, из них пациенты с язвенной болезнью 12-типерстной кишки, синдромом раздраженной толстой кишки, гипермоторным-гиперсекреторным гастритом, гастроптозом, обострением калькулезного холецистита, циррозом печени, острым панкреатитом, острым гломерулонефритом, трансмуральным инфарктом миокарда, злокачественными новообразованиями легких, обострением хронического цистита, пациентки с кистами яичников); 3) больные с позвоночно-спинномозговой травмой и разрушением 1-2 спинальных сегментов, в том числе с полным перерывом спинного мозга – 20 человек (10 мужчин и 10 женщин в возрасте 15-46 лет) с длительностью заболевания от 6 месяцев до 5 лет, с наличием спастического нижнего парапареза;; 4) пациенты с ишемическим спинальным инсультом в связи с вертеброгенной компрессией а.Адамкевича (уровень Th11-Th12 ПДС - 3 человека и Th12-L1 ПДС - 2 человека) на фоне паусегментарного типа кровоснабжения спинного мозга – всего 5 пациентов в возрасте от 37 до 55 лет с длительностью заболевания от 6 месяцев до 2 лет, с наличием вялого нижнего парапареза; 5) пациенты с выявленной транзиторной ишемией спинного мозга на фоне паусегментарного типа кровоснабжения спинного мозга – 25 человек (19 мужчин и 6 женщин в возрастной категории от 31 до 43 лет) с длительностью заболевания от 1 месяца до 4 лет; 6) больной с нижним спастическим парапарезом на фоне радиационной миелопатии грудного отдела, которая развилась как осложнение после проведенной лучевой терапии костного мозга грудины - мужчина в возрасте 32 лет, длительностью заболевания около 6 лет. Целенаправленный отбор пациентов в соответствующие группы позволил выявить особенности распределения интенсивности кожных симпатических реакций у больных с ишемией спинного мозга. Верификацию диагнозов проводили на основании данных анамнеза, неврологического, клинического осмотров, инструментальных методов (МР-миелографии, рентгенографии, ФГДС, УЗИ, ЭКГ) и лабораторных методов исследования.
Исследование кожных симпатических реакций проводилось методом динамической сегментарной диагностики («Способ динамической сегментарной диагностики» / Разрешение на применение новой медицинской технологии № ФС 2011/336. – Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации) [1]. Каждому обследуемому проведено по 3 тестирования с интервалом в 1-10 дней.
Обследование проводилось на приборах: «ПОСТ-12.2» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23030700/2834-02) и «АРМ Пересвет» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФСР 2009/05421).
В основе динамической сегментарной диагностики лежит рефлекторный ответ сегментарного отдела вегетативной нервной системы на раздражение электрическим током нервных рецепторов в зоне приложения активного электрода. При проведении обследования применялся тестирующий ток следующих параметров: напряжением от 6 до 21 В; силой тока от 150 до 250 мкА. Активный электрод - отрицательной полярности, площадь соприкосновения с кожей около 1 см2. Между кожей и металлическим контактом активного электрода устанавливали хлопчатобумажную прокладку, смоченную физиологическим раствором. Пассивный электрод пациент держал в руке.
При нормальном симпатическом обеспечении тестируемого участка кожно-симпатическая реакция (КСР) проходит три стадии: 1) стадия повышения вегетативного обеспечения кожи; 2) стадия стабилизации вегетативного обеспечения кожи или стадия «плато»; 3) стадия угнетения вегетативного обеспечения кожи. Первая стадия КСР начинается с момента воздействия тестирующего тока на кожные рецепторы и характеризуется постепенным снижением кожного электрического сопротивления в зоне тестирования. При этом прибор, стабилизируя напряжение, фиксирует повышение силы тока между электродами. Длительность первой стадии не более 60 секунд. На начало второй стадии указывает стабилизация силы тока на максимальных значениях. Длительность второй стадии КСР около 1-2 минут. В третью стадию кожное электрическое сопротивление начинает повышаться, при этом прибор фиксирует снижение силы тока, и за период времени около 5-10 минут сила тока между электродами уменьшается до исходных значений начала теста.
В нашем исследовании активный электрод устанавливался на дистальные отделы конечностей в области кожных сегментов вегетативного обеспечения (КСВО) [1]. Тестирование кожных симпатических реакций осуществлялось до максимальных значений силы тока, фиксируемых прибором на стадии «плато».
Интенсивность кожных симпатических реакций оценивали по следующим показателям: 1) показатели вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) – максимальные значения силы тока, зафиксированные прибором на стадии «плато» (мкА); 2) коэффициенты асимметрии между показателями ВОД для верхних и нижних конечностей (CUD); 3) коэффициенты асимметрии между показателями ВОД для правых и левых конечностей (CRL).
Коэффициент CUD имеет целью дать представление об асимметрии показателей ВОД ручных и ножных кожных сегментов, при этом для расчета коэффициента CUD берутся суммы показателей кожных сегментов руки и сравниваются с суммой показателей ноги этой же стороны. Если интенсивность КСР на ручных КСВО более выражена, то коэффициент CUD положителен. Данный коэффициент отрицательный, если преобладают по интенсивности кожно-симпатические реакции на нижних конечностях.
Коэффициент CRL имеет целью дать представление об асимметрии показателей ВОД между кожными сегментами на правых и левых конечностях. При этом для расчета коэффициента CRL берутся суммы показателей кожных сегментов правой руки и сравниваются с суммой показателей сегментов левой руки. Аналогичные расчеты проводятся для нижних конечностей. Если по интенсивности КСР на сегментах правых конечностей более выражены, то коэффициент CRL положителен. И этот коэффициент отрицательный, если преобладают по интенсивности кожно-симпатические реакции на левых конечностях. Формулы расчета коэффициентов асимметрии приводятся ниже.
n n
∑ Ui - ∑ Di
i=1 i=1
CUD = —————— , где
n n
∑ Ui + ∑ Di
i=1 i=1
CUD – коэффициент асимметрии между показателями ВОД ручных и ножных КСВО;
n
∑ Ui - совокупность значений показателей ВОД ручных КСВО в каждом i-ом наблюдении;
i=1
n
∑ Di - совокупность значений показателей ВОД ножных КСВО в каждом i-ом наблюдении;
i=1
n – число наблюдений.
n n
∑ Ri - ∑ Li
i=1 i=1
CRL = —————— , где
n n
∑ Ri + ∑ Li
i=1 i=1
CRL – коэффициент асимметрии между показателями ВОД для КСВО правой и левой стороны;
n
∑ Ri - совокупность значений показателей ВОД для КСВО правой конечности в каждом i-ом наблюдении;
i=1
n
∑ Li - совокупность значений показателей ВОД для КСВО левой конечности в каждом i-ом наблюдении;
i=1
n – число наблюдений.
Значения вышеуказанных коэффициентов в пределах от -0,09 до +0,09 являются физиологическими. Легкая степень дисбаланса соответствует значениям от 0,1 до 0,13 и от -0,13 до -0,1, средняя степень от 0,14 до 0,18 и от -0,18 до -0,14, тяжелая степень от 0,19 до 0,5 и от -0,5 до -0,19, на крайне тяжелую степень дисбаланса указывает коэффициент равный 0,51 и более (-0,51 и менее).
Результаты исследования. Коэффициенты CUD и CRL, рассчитанные по результатам тестирования пациентов представлены в табл. 1. Обследование здоровых людей и группы пациентов, не имеющих патологии со стороны центральной и периферической нервной системы, позволило определить общие закономерности распределения интенсивности кожных симпатических реакций на дистальных отделах конечностей для этих групп. Среди этих закономерностей следует выделить следующие: 1) средние значения показателей вегетативного обеспечения деятельности для верхних и нижних конечностей не имеют достоверных отличий, коэффициенты асимметрии (CUD «справа» и «слева») находятся в физиологических пределах; 2) средние значения показателей вегетативного обеспечения деятельности для правых и левых конечностей не имеют достоверных отличий, коэффициенты асимметрии (CRL «ручной» и «ножной») находятся в физиологических пределах; 3) показатели вегетативного обеспечения деятельности для КСВО нижних конечностей в основном варьируют в пределах от 30 до 95 мкА; 4) после физической нагрузки на нижние конечности (четырехминутный степ-тест) повторное ДСД-тестирование на ножных кожных сегментах выявляет увеличение интенсивности кожных симпатических реакций не менее чем на 5-12 мкА.
Результаты обследования группы пациентов с ишемическим спинальным инсультом на фоне компрессии а.Адамкевича практически идентичны данным, полученным при обследовании пациента с радиационной миелопатией грудного отдела. При этом, были выявлены следующие закономерности распределения интенсивности кожных симпатических реакций, характерные для заболеваний с поражением нейронов грудного отдела спинного мозга на достаточно большом участке по длинной оси: 1) усредненный показатель вегетативного обеспечения деятельности для верхних конечностей не менее чем в пять раз больше аналогичного показателя для нижних конечностей, при этом коэффициенты CUD указывают на крайне тяжелую степень дисбаланса между показателями ВОД верхних и нижних конечностей и достоверно отличаются от аналогичных показателей для групп №1, 2 и 3 (p<0,01); 2) показатель ВОД кожно-симпатических реакций для каждого из КСВО на правой и левой стопе не превышает значения силы тока 15 мкА; 3) в развитии кожных симпатических реакций на нижних конечностях, как справа, так и слева, практически отсутствует первая фаза (стадия повышения вегетативного обеспечения кожи); 4) коэффициенты CRL находятся в физиологических пределах.
Таблица 1. Коэффициенты асимметрии по группам наблюдения *
|
№ группы наблюдения | Коэффициенты асимметрии | ||||
| CUD | CRL | ||||
| Справа | Слева | Ручной | Ножной | ||
| 1. Здоровые добровольцы, n=20 | До пробы | +0,037±0,012 | +0,038±0,012 | +0,033±0,011 | +0,035±0,012 |
| После | +0,031±0,011 | +0,032±0,011 | +0,032±0,010 | +0,033±0,011 | |
| 2. Пациенты без патологии ЦНС, n=36 | До пробы | +0,023±0,011 | +0,027±0,013 | +0,032±0,010 | +0,030±0,012 |
| После | +0,019±0,010 | +0,022±0,012 | +0,031±0,012 | +0,033±0,012 | |
| 3. Пациенты с позвоночно-спинномозговой травмой, n=20 | +0,023±0,014 | +0,020±0,015 | +0,042±0,014 | +0,041±0,014 | |
| 4. Пациенты с ишемическим спинальным инсультом на фоне компрессии а.Адамкевича, n=5 | +0,81
p<0,011 | +0,74
p<0,011 | +0,04 | +0,04 | |
| 5. Пациенты с транзиторной ишемией спинного мозга при компрессии или спазме а.Адамкевича, n=25 | До пробы | +0,322±0,008 p<0,012 | +0,316±0,008 p<0,012 | +0,029±0,014 | -0,019±0,015 |
| После | +0,371±0,006
p<0,013 | +0,383±0,004
p<0,013 | +0,031±0,014 | -0,022±0,015 | |
| 6. Пациент с радиационной миело-патией грудного отдела, n=1** | +0,73 | +0,91 | +0,04 | -0,05 | |
|
* Данные представлены как M’±m’, где М’ – средняя арифметическая величина; m’ – ошибка средней арифметической величины. ** Расчет значения M’ коэффициентов асимметрии проводился на основе 3-х повторных ДСД-тестирований данного пациента. Прим.1. Достоверность различий при сравнении с группами № 1, 2, 3. Расчет проводился на основании непараметрического критерия Уилкоксона (критерий Манна-Уитни, или U-критерий). Прим.2. Достоверность различий при сравнении с группами № 1, 2, 3. Прим.3. Достоверность различий при сравнении показателей внутри группы №5 до и после пробы. | |||||
Обследование пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и разрушением 1-2 сегментов спинного мозга, включая пациентов с полным перерывом спинного мозга, показало: 1) средние значения показателей вегетативного обеспечения деятельности для верхних и нижних конечностей не имеют достоверных отличий, коэффициенты CUD в пределах физиологических значений; 2) средние значения показателей вегетативного обеспечения деятельности для правых и левых конечностей не имеют достоверных отличий, коэффициенты CRL в пределах физиологических значений.
Обследование пациентов с транзиторной ишемией спинного мозга выявило следующее: 1) имеется достоверная разница между интенсивностью КСР для верхних и нижних конечностей – средние значения показателей ВОД для нижних конечностей почти в 2 раза меньше аналогичного значения для верхних конечностей, коэффициенты CUD справа и слева указывают на тяжелую степень дисбаланса и достоверно (p<0,01) отличаются от аналогичных показателей групп №1, 2, и 3; 2) показатели ВОД кожно-симпатических реакций для каждого из КСВО на правой и левой стопе не превышают 42 мкА; 3) после физической нагрузки на нижние конечности (четырехминутный степ-тест) повторное ДСД-тестирование приводит к снижению интенсивности кожных симпатических реакций на ножных кожных сегментах (показатель ВОД для отдельных КСВО не превышал 37 мкА), при этом коэффициенты CUD справа и слева достоверно (p<0,01) повышаются относительно аналогичных показателей до физической нагрузки; 4) коэффициенты CRL в этой группе наблюдения находятся в физиологических пределах до и после четырехминутного степ-теста.
Обсуждение результатов исследования. ДСД-тестирование пациентов без патологии центральной и периферической нервной системы показало отсутствие достоверных отличий между показателями интенсивности кожных симпатических реакций на верхних и нижних конечностях, а также между аналогичными показателями правых и левых конечностей. Напротив, у пациентов с нарушениями функции нейронного аппарата на фоне ишемического спинального инсульта на уровне грудных сегментов имеется крайне тяжелая степень дисбаланса между интенсивностью КСР на верхних и нижних конечностях, при этом на нижних конечностях развитие кожной симпатической реакции характеризуется отсутствием стадии повышения вегетативного обеспечения кожи и показатель ВОД на каждом кожном сегменте с правой и левой стороны имеет значительное снижение. Аналогичная картина прослеживается у пациента с радиационной миелопатией грудного отдела.
Таким образом, низкая функциональная активность нейронов сегментарного вегетативного аппарата на достаточно большом участке грудного отдела спинного мозга по его длинной оси на фоне спинального инсульта и радиационной миелопатии, приводит к снижению интенсивности кожных симпатических реакций практически на всех ножных кожных сегментах с правой и левой стороны. Причем выраженная патология основных систем организма, а также травматическое разрушение 1-2 спинальных сегментов не дает такой закономерности в интенсивности КСР. Обследование пациентов с транзиторными спинальными сосудистыми нарушениями в периоде ремиссии, т.е. без явных двигательных и неврологических нарушений, показало, что рефлекторная активность сегментарного вегетативного аппарата на уровне средне-нижних грудных сегментов снижена. Это подтверждается снижением средних значений для показателей вегетативного обеспечения деятельности КСР на нижних конечностях по сравнению с аналогичными значениями на верхних конечностях, при этом коэффициенты асимметрии CUD с правой и левой стороны имеют тяжелую степень дисбаланса. Кроме того, низкий показатель ВОД характерен для каждого кожного сегмента на нижних конечностях при ДСД-тестировании вышеуказанных пациентов.
Таким образом, с нашей точки зрения, по результатам динамической сегментарной диагностики снижение интенсивности кожных симпатических реакций на нижних конечностях по сравнению с верхними при коэффициентах CUD, характеризующих тяжелую степень вышеуказанного дисбаланса, позволяет заподозрить у пациента транзиторную ишемию спинного мозга вследствие поражения а.Адамкевича на фоне паусегментарного типа кровоснабжения спинного мозга. В данном случае дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, для которых также характерно снижение интенсивности кожных симпатических реакций на обеих стопах, например, дистальная полиневропатия нижних конечностей и двухсторонняя недостаточность кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей при сосудистых поражениях.
Заключение. Опираясь на многолетний опыт исследований, считаем целесообразным проводить ДСД-тестирование сегментарных кожных симпатических реакций при подозрении у пациентов транзиторной ишемии спинного мозга, а также для контроля эффективности проводимой терапии при сосудистых и других поражениях спинного мозга.
Литература:
1. Бойцов, И.В. Способ тестирования кожных симпатических реакций и концепция вегетотома / И.В. Бойцов // Минск: Медицинский журнал, 2011. – №2 (36). – С. 23-27.
2. Веселовский, В.П. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника / В.П. Веселовский, Н.К. Михайлов, О.Ш. Самитов. – Казань, 1990. – 286 с.
3. Спинальная ангионеврология. Руководство для врачей / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А Скоромец, Т.П Тиссен. – М : Медпресс-информ, 2003. – 608 с.
4. Ульрих, Э.В. Вертеброневрология в терминах, цифрах, рисунках / Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин. – СПб.: ЭББИ-СПб, 2004. – 187 с.
5. Хабиров, Ф.А. Клиническая неврология позвоночника / Ф.А. Хабиров. – Казань, 2002. – 472 с.
