Оптимизация электротерапии в медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями на основе сегментарных механизмов вегетативной регуляции (2015) **
Бойцов И.В. Оптимизация электротерапии в медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями на основе сегментарных механизмов вегетативной регуляции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М. – 2015. – 49 с.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Москва, 2015
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный консультант:
Белоусова Татьяна Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской реабилитации и физиотерапии ФПКВ ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
Официальные оппоненты:
Кирьянова Вера Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России
Даминов Вадим Дамирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Ростовцев Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Республиканского научно-практического центра медицинских технологий, информатизации управления и экономики здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Ведущая организация: ФГБУ Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России
Защита диссертации состоится « 25 » июня в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, дом 32).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан «____» _____________ 2015 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Дорсопатии достигают 90% в общей структуре неврологических заболеваний и выявляются у 30-80% взрослого населения, преимущественно в возрасте 25-55 лет (Сичинава Н.В., Горбунов Ф.Е., 2011). Лечебно-реабилитационная и социально-экономическая значимость распространенности дорсопатий среди населения обусловливает необходимость поиска новых способов терапии заболеваний позвоночника, где, безусловно, первое место отводится консервативным методам лечения (Веселовский В.П., 2010; Новосельцев С.В., 2011; Гойденко В.С., 2012).
Общая аллергизация населения и побочные эффекты лекарственных средств (Jimbo K., 2005; Умарова Х.Я., 2013), терапевтическая резистентность патологии, а также симптоматичность действия медикаментозной терапии диктуют необходимость разработки новых патогенетически обоснованных и клинически эффективных лечебно-диагностических систем с включением природных и искусственных физических факторов (Герасименко М.Ю., 2013; Пономаренко Г.Н., 2014). При этом для лечения неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, как правило, предпочтение отдают электротерапии, магнитотерапии, ультразвуку, ультрафиолетовому облучению, фотохромотерапии, грязелечению, бальнеотерапии, локальной криотерапии, массажу, лечебной физкультуре (Епифанов В.А., 2005; Dugan S.A., 2006; Улащик В.С., 2008; Кирьянова В.В., 2009; Агаджанян Н.А., 2012; Василенко А.М., 2012). Но, несмотря на широкий спектр используемых лекарственных средств, физиотерапевтических технологий, рефлекторных и мануальных методов лечебного воздействия, эффективность лечения дорсопатий недостаточно высокая (Рявкин С.Ю., 2012; Хабиров Ф.А., 2014). Такое положение обусловлено невозможностью персонализации терапии с учетом особенностей симпатического обеспечения тканей позвоночника в силу отсутствия соответствующей диагностической технологии. Так, являясь важным звеном патогенеза дорсопатий, дизрегуляция симпатического адаптационно-трофического обеспечения структурных элементов позвоночного столба ведет к нарушению микроциркуляции в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) с развитием тканевой гипоксии, метаболических расстройств и, в конечном итоге, дистрофических изменений в мышечной и фиброзной тканях (Павленко С.С., 2007; Агасаров Л.Г., 2010). Кроме того, развитие атонически- или спастически-застойного типов нарушения микроциркуляции в области ПДС – это одна из основных причин низкого поступления лекарственных веществ к тканям позвоночника при проведении медикаментозной терапии.
Необходимо отметить, что усиление симпатического влияния в тканях позвоночника за счет повышенного выделения катехоламинов из нервных терминалей способствует поддержанию мышечно-тонических нарушений на конкретном сегментарном или регионарном уровне, а низкое поступление этих медиаторов при угнетении вегетотрофического обеспечения ведет к ослаблению тонуса околопозвоночной поперечнополосатой мускулатуры и снижению способности последней удерживать позвоночник при его вертикализации.
Все вышеизложенное подтверждает, что одним из основных условий эффективности разрабатываемых методов патогенетической терапии дорсопатий является восстановление вегетативного (симпатического) обеспечения на сегментарных уровнях поврежденных ПДС. В связи с чем, проведение лечебно-реабилитационных мероприятий пациентам с дорсопатиями требует оценки состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) на уровне позвоночно-двигательных сегментов, а использование физиотерапии должно планироваться с учетом индивидуальных особенностей протекания патологического процесса на основе принципа «динамического лечения физическими факторами» (Пономаренко Г.Н., 2011).
Кожная симпатическая нервная активность на уровне конкретных позвоночно-двигательных сегментов в полной мере отражает характер адаптационно-трофического обеспечения тканей последних, и, несомненно, электродермальная активность (ЭДА) является одним из наиболее используемых критериев оценки кожной симпатической нервной регуляции. Но все известные способы исследования электродермальной активности (кожная гальваническая реакция, кожный симпатический рефлекс, вызванные кожные вегетативные потенциалы) не дают возможности изучить специфику поражения ВНС в пределах конкретных позвоночно-двигательных сегментов, как основы дегенеративно-дистрофических изменений в тканях последних. Кроме того, надо подчеркнуть, что исследование вегетативной нервной системы у больных с дорсопатиями в настоящее время ограничивается в основном оценкой баланса активности симпатического и парасимпатического отделов (Ермошкина А.Ю., 2008; Люткевич А.А., 2014). По-видимому, именно этот факт обусловил существенный пробел в изучении сегментарной вегетативной активности в области позвоночного столба. При этом наличие и степень выраженности нарушений вегетативной регуляции тканей позвоночника, как проявление вегетативной нейропатии спинномозговых нервов, можно выявить лишь на основании проведения специальных исследований. До настоящего времени клинические критерии указанных нарушений не были разработаны.
Цель исследования: разработать принципы и создать систему индивидуализации электротерапии в лечении и медицинской реабилитации больных с дорсопатиями на основе диагностики вегетативного обеспечения позвоночно-двигательных сегментов.
Задачи исследования:
1. Определить оптимальные параметры тестирующего электрического стимула для инициирования кожных симпатических реакций и разработать методику оценки их интенсивности с алгоритмами интерпретации результатов тестирования в проекциях позвоночно-двигательных сегментов;
2. Изучить особенности изменения интенсивности кожных симпатических реакций в проекциях позвоночно-двигательных сегментов у пациентов с дорсопатиями шейного, грудного и поясничного уровня на фоне рефлекторных и корешковых синдромов, определить факторы, влияющие на интенсивность этих реакций у данной категории пациентов и на основе клинических исследований разработать критерии оценки интенсивности кожных симпатических реакций для диагностики вегетотрофического обеспечения тканей на уровне конкретных позвоночно-двигательных сегментов и отдельных регионов позвоночника.
3. Выявить критерии эффективности восстановления вегетативного обеспечения тканей позвоночно-двигательных сегментов и разработать алгоритмы планирования электротерапии пациентов с дорсопатиями шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника на основе результатов тестирования кожных симпатических реакций в паравертебральных кожных проекциях с учетом кожной симпатической нервной активности в области заинтересованных позвоночно-двигательных сегментов.
4. Оценить непосредственный и пролонгированный эффект терапии пациентов с дорсопатиями, проанализировать динамику и дать сравнительную характеристику изменения клинико-нейрофизиологических показателей в процессе стандартного курсового лечения и с применением оптимизированной интерференцтерапии на основе индивидуального подбора режимов воздействия с учетом симпатического обеспечения тканей позвоночно-двигательных сегментов.
5. Провести анализ предикторов эффективности применения оптимизированной интерференционной электротерапии пациентов с дорсопатиями.
Научная новизна. Впервые разработан метод медицинской диагностики на новых принципах оценки резервных возможностей организма, включающий определение эффективности симпатического обеспечения тканей позвоночного столба на основе оценки интенсивности паравертебральных кожных симпатических реакций, что позволяет формировать клинико-реабилитационные группы пациентов и дифференцированно проводить терапию с последующей оценкой результатов методом динамической сегментарной диагностики.
Создана технология индивидуализации интерференционной электротерапии больных с дорсопатиями на основе оценки клинических проявлений вегетативной нейропатии спинномозговых нервов, что позволяет индивидуально подходить к выбору лечения с коррекцией параметров воздействия и на 25% повышать клиническую эффективность применяемых электротерапевтических технологий в процессе медицинской реабилитации указанных пациентов.
Выявлены закономерности развития кожной симпатической реакции, в частности:
установлено, что кожная симпатическая реакция у человека в своем развитии проходит три стадии: стадию повышения, стадию стабилизации и угнетения вегетативного обеспечения кожи;
определено, что для инициирования классической трехстадийной кожной симпатической реакции в паравертебральных кожных проекциях спинномозговых нервов необходимо воздействовать на кожу электрическим стимулом напряжением 12-21 В и силой тока 200-250 мкА;
доказано, что развитие мышечно-тонического синдрома у больных с дорсопатиями проходит на фоне усиления симпатического влияния в тканях позвоночно-двигательных сегментов и сопровождается повышением интенсивности кожных симпатических реакций на сегментарных уровнях заинтересованных ПДС;
доказано, что выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в тканях позвоночника сопровождаются низким симпатическим обеспечением позвоночно-двигательных сегментов и снижением интенсивности кожных симпатических реакций на сегментарных уровнях заинтересованных ПДС;
Настоящее исследование включает в себя полный цикл научной разработки нового направления в области медицинской диагностики и оптимизации электротерапии – от выдвижения гипотезы о «постепенном повышении местной кожной симпатической нервной активности по мере увеличения мощности локально приложенного электрического стимула и зависимости этой активности от возбудимости соответствующих вегетативных нейронов и их способности проводить возбуждение», ее экспериментального доказательства, до концепции исследования кожных симпатических реакций, разработки метода динамической сегментарной диагностики как способа тестирования кожно-симпатических реакций, внедрения в практику технологии процесса тестирования интенсивности кожных симпатических реакций и технологии оптимизации электротерапии в медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями на основе разработанных критериев оценки интенсивности кожных симпатических реакций.
